2021年10月21日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布關(guān)于印發(fā) 《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）實施細(xì)則》（以下簡稱《細(xì)則》）的通知，供各地醫(yī)院評審工作中參照使用。此《細(xì)則》為指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，促進(jìn)醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，更好地滿足人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求有著重大意義。
在全球新型冠狀病毒大流行背景下，全民抗疫防疫持續(xù)進(jìn)行中，醫(yī)院的感染防控體系越發(fā)受到重視，醫(yī)院感染管理與控制手段需要不斷完善和升級，《細(xì)則》對于醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進(jìn)，也提出了新標(biāo)準(zhǔn)和新要求，現(xiàn)整理如下：
一、建立體系完整、功能完善、職責(zé)明確、運轉(zhuǎn)高效的醫(yī)院感染防控組織體系
（一百二十四）按照《醫(yī)院感染管理辦法》，建立醫(yī)院感染管理組織，建立院感多部門協(xié)調(diào)機(jī)制。完善醫(yī)院感染管理與控制制度，有醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案并組織實施，開展醫(yī)院感染預(yù)防控制知識與技能的全員培訓(xùn)和教育。
【概述】
醫(yī)院感染預(yù)防與控制是醫(yī)院在依法開展診療執(zhí)業(yè)活動，提供醫(yī)療服務(wù)中必須開展的工作，是醫(yī)院的基本職責(zé)。醫(yī)院做好醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，必須建立體系完整、功能完善、職責(zé)明確、運轉(zhuǎn)高效的醫(yī)院感染防控組織體系、運行操作規(guī)范以及感染相關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等制度。同時，為使整個體系運行順暢，能夠發(fā)揮應(yīng)有的作用，需要對醫(yī)院全員進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和教育。
【細(xì)則】
2.10.124.1 建立醫(yī)院感染管理委員會，委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任。
2.10.124.2 根據(jù)國家法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)要求以及《醫(yī)療機(jī) 構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度》，制定并及時完善醫(yī)院感染管理和控制制度并落實。
2.10.124.3 醫(yī)院結(jié)合本地區(qū)就診人群特點和本院條件制定醫(yī)院感染事件防控應(yīng)急預(yù)案并組織實施。
2.10.124.4 醫(yī)院制定全員醫(yī)院感染防控知識與技能培訓(xùn)計劃并落實，包括但不限于手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、應(yīng)急方案教育等。醫(yī)院員工（含外聘人員）掌握有關(guān)預(yù)防與控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識，且在工作中正確運用。
二、加強(qiáng)重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測
（一百二十五）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，加強(qiáng)重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。
【概述】
開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作是做好感控管理科學(xué)化、精準(zhǔn)化 的基礎(chǔ)與前提。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取全院綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測，長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染的發(fā)生、分布及其影響因素等相關(guān)數(shù)據(jù)，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與通報制度，及時將監(jiān)測結(jié)果反饋科室和報送有關(guān)部門，為醫(yī)院感染的預(yù)防和控制提供科學(xué)依據(jù)。
【細(xì)則】
2.10.125.1 醫(yī)院對重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群有明確的監(jiān)測范圍、監(jiān)測方法、監(jiān)測內(nèi)容和監(jiān)測質(zhì)量控制要求。
2.10.125.2 醫(yī)院對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析，提出本院的醫(yī)院感染高危險因素，制定針對性措施，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。
三、設(shè)計科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院感染監(jiān)測方案，定期開展風(fēng)險評估和通報監(jiān)測結(jié)果
（一百二十六）醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢，定期開展風(fēng)險評估并持續(xù)改進(jìn)診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果并加強(qiáng)橫向比較。
【概述】
醫(yī)院有責(zé)任和義務(wù)承擔(dān)本機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染監(jiān)測和報告的職責(zé)。醫(yī)院要明確各級醫(yī)院感染防控組織職責(zé)分工，設(shè)計科學(xué)規(guī)范的監(jiān)測方案，分析監(jiān)測結(jié)果，并對監(jiān)測和報告制度的執(zhí)行情況進(jìn)行定期監(jiān)督、檢查，針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改措施并督促臨床科室整改到位。
【細(xì)則】
2.10.126.1 定期對感染監(jiān)測的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析、反饋，定期開展風(fēng)險評估并持續(xù)改進(jìn)診療流程，有相關(guān)報告或反饋記錄。
2.10.126.2 按照本院醫(yī)院感染防控制度規(guī)定的周期向全院發(fā)布全院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，及時將感染監(jiān)測的數(shù)據(jù)和分析反饋臨床科室。
四、醫(yī)院提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品
（一百二十七）消毒、滅菌和隔離工作符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求，工作人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。
【概述】
消毒、滅菌和隔離工作是醫(yī)院感染預(yù)防與控制的重要措施。消毒與防護(hù)用品是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的重要保障，工作人員應(yīng)當(dāng)能正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品。重點部門、重點部位的管理符合要求。
【細(xì)則】
2.10.127.1 醫(yī)院按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求，開展消毒、滅菌和隔離工作。
2.10.127.2 醫(yī)院提供的消毒與防護(hù)用品符合國家標(biāo)準(zhǔn)并在有效期內(nèi)，工作人員應(yīng)當(dāng)能夠正確使用消毒與防護(hù)用品。
2.10.127.3 重點部門、重點部位的醫(yī)院感染管理應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求。
五、建立醫(yī)院手衛(wèi)生管理制度，加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性監(jiān)管
（一百二十八）按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，建立醫(yī)院手衛(wèi)生管理制度。正確、充分配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，加強(qiáng)手衛(wèi)生落實情況監(jiān)管。
【概述】
手衛(wèi)生是預(yù)防與控制醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全最重要、最簡單、最有效和最經(jīng)濟(jì)的措施。配備便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生制度提供必要條件，加強(qiáng)手衛(wèi)生效果監(jiān)測，提高工作人員手衛(wèi)生的依從性。
【細(xì)則】
2.10.128.1 根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，建立并落實手衛(wèi)生管理制度。
2.10.128.2 充分配置與診療工作相匹配的，有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，手衛(wèi)生的設(shè)備和設(shè)施包括但不限于流動水洗手設(shè)施、衛(wèi)生手消毒設(shè)施等，并按照醫(yī)院規(guī)定的周期進(jìn)行手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測與反饋。
